申请人：（基本情况）。　　

　　法定代表人姓名：　　　　　　

　　职务：　　

　　委托代理人姓名：　　

　　住址：　电话：　单位：　　

　　请求事项：承认Χ国ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日的ΧΧ判决在中华人民共和国领域内具有法律效力。　　

　　事实与理由：（写明案件的起因及最后判决结果）　　

　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》第267条的规定和最高人民法院《关于中国公民申请承认外国法院ΧΧΧΧ问题的规定》，现向你院提出上述请求，请依法裁定。　　

　　证据：　　

　　1、　　Χ国ΧΧ法院Χ年Χ月Χ日ΧΧΧΧ判决书副本及中文译本各一份；　　　

　　2、　　Χ国ΧΧ法院寄给申请人的出庭传票及中文译本各一份；　　

　　　　　　此致　　　　　
　　　　　Χ省ΧΧ市　　
　　　　　中级人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日