申请人：（写明名称、国籍、地址及法定代表人的姓名、职务）

　　被申请人：（同上）

　　被申请人所属（写明事情的起因）·····

　　特申请你院予以扣押，责令被申请人提供相应数额的人民币担保。

　　申请人提供                                担保。如因申请人的申请错误，致使被申请人因财产保全遭
　　受损失，由申请人承担赔偿责任。

    此致

　　中华人民共和国 　　海事法院

　　附：附件名称和份数
　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　                    年　月　日
                           　　　　　　　　      　　　　　　　（公章）