＿＿＿＿＿人民法院：  　　我单位与＿＿＿＿＿＿＿＿因＿＿＿＿＿经济合同纠纷一案，你院正在审理。 
　　根据《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，为保证判决的执行，特请你院采取＿＿＿＿＿保全措施。 

　　担保事项：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿  　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：＿＿＿＿＿＿＿（盖章）  　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿（签章）  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日  　　注：保全措施包括：中止合同履行、查封、扣押货物、变卖不易保存物并保存价款，责令被申请人提供担保或法律允许的其它方法。